/Zo leer je olifanten dansen

Zo leer je olifanten dansen

Tekst: Michael Ballé, Eve Parier en Dan Jones 

Thema-artikel – Bestaat er zoiets als een Lean plan? Dat bestaat, maar het is geen kant-en-klare oplossing waarmee je je baas tevreden kunt houden. Daarom bestaan er nog steeds traditionele, bureaucratische organisaties.


‘Als je niet iets probeert, zal er geen kennis tot je komen’

Lean CEO Art Byrne citeert zijn sensei

Hoe blaas je een ziekenhuis met 6000 mensen nieuw leven in? Voor CEO’s die weigeren hun kop in het zand te steken en die vastbesloten zijn de problemen binnen de hedendaagse gezondheidszorg onder ogen te zien, is het duidelijk dat het huidige managementsysteem zijn grenzen heeft bereikt.

Aan de ene kant zet de geneeskunde voortdurend nieuwe technologische innovaties in om nieuwe oplossingen te vinden voor lastige casussen en complexe ziektes te genezen. Maar aan de andere kant gaat een deel van de fundamentele patiëntenzorg verloren als gevolg van bureaucratische frictie, personeel dat mentaal afhaakt en verouderde systemen. De kosten voor complexiteit nemen zodanig toe dat elke extra genezen patiënt (soms van een zeer exotische ziekte) de systemische kosten opdrijft. Intussen staan politici onder druk om sociale uitgaven te verminderen en zijn ze geneigd om budgetten te minimaliseren en ‘het systeem’ te hervormen om het kosteneffectiever te maken (waarmee ze vaak precies het tegenovergestelde bereiken).

De noodzaak om ziekenhuizen nieuw leven in te blazen wordt urgent nu de demografische trends wijzen op steeds oudere populaties met een zittende levensstijl – en een daarmee gepaard gaande explosieve toename van de druk op de gezondheidszorg. De vraag is: gaan we het op de traditionele manier doen, of op de Lean manier? Waar het eerste neerkomt op bestuurlijke hervormingen, wetgeving en grootschalige top-downprojecten, helpt het laatste elk verpleegkundig en medisch team concreet om zijn eigen problemen onder ogen te zien en op te lossen, zodat iedereen gericht is op verbetering en versnelling van de patiëntenzorg (de hele structuur focust zich op kwaliteit en een soepele gang van zaken in plaats van in dure, absurde en onmogelijke oplossingen te verzanden).

Voor een CEO van een ziekenhuis die openstaat voor nieuwe oplossingen is Lean een aantrekkelijke optie. Het bewijst het al jaren zijn nut en er zijn genoeg succesverhalen (samen met leerzame mislukkingen) om de methode solide geloofwaardigheid te geven – hoe hard sommige consultants ook hun best doen om de effectiviteit ervan te vertroebelen.

Toch kan Lean voor de buitenwereld soms iets ‘sektarisch’ hebben. Het recept voor Lean succes is niet veranderd sinds een van ons (Dan) twintig jaar geleden mee schreef aan Lean Thinking. Dit boek gaf ons het advies om bij de top te beginnen, een sensei te zoeken om mee samen te werken, Lean verder te verspreiden door teams op afdelingsniveau te betrekken bij pogingen om te achterhalen wat verbetering van zorg op hun niveau betekent, en onophoudelijk te zoeken naar meer waarde en betere levering. Maar hoewel dit de CEO’s die deze adviezen hebben opgevolgd volkomen logisch voorkomt, heersen er bij degenen die dat niet hebben gedaan talloze misverstanden. En tot overmaat van ramp bevestigen de leiders die succes hebben met Lean dat ze allemaal dezelfde leercurve hebben doorlopen. Dat onderstreept het cultachtige imago, met ‘goeroes’ en initiatieriten.

Maar Lean is geen cult – het is een methode, met zijn eigen concrete manieren van leren door te doen en zijn eigen specifieke theorie (het legendarische Toyota Production System, waarvoor Thinking People System eigenlijk een betere naam zou zijn). En daar zit een deel van het probleem: net als alle andere methodes moet deze methode worden aangeleerd.

Helaas heeft een eindeloos aantal CEO’s de afgelopen twee decennia geprobeerd traditionele programma’s voor ‘operationele uitmuntendheid’ en uitgerolde initiatieven waarbij Lean ‘tools’ op elk proces werden toegepast (value-stream mapping, staande vergaderingen, 5S enzovoort) met elkaar te combineren. Dit leverde hen weinig meer op dan de eerste laaghangende vruchten (en hoge rekeningen voor adviseurs). Degenen die wel succes hadden met Lean, realiseerden zich vroeg of laat dat het een andere manier is van denken over problemen, geen organisatiemethode. Door Lean te leren denken ga je je problemen onder ogen zien, ze zodanig formuleren dat iedereen ze begrijpt en oplossingen destilleren uit de verbeterinspanningen van je team: als zij leren, leer jij ook.


DE STRIJD TEGEN BUREAUCRATIE

Net als iedere andere topleider zit de CEO van een ziekenhuis gevangen tussen de eisen van zijn financiers — het hoogste echelon bestuurders binnen de gezondheidszorg — en die van machtige spelers als hoofden van medische afdelingen, directeuren en vakbondsvertegenwoordigers. De CEO moet voortdurend compromissen sluiten; hij moet bepalen in welke projecten er middelen en energie moeten worden gestoken, en dat gaat vaak weer ten koste van andere (volgens de belanghebbenden) ‘brandende’ kwesties. Een cruciaal onderdeel van zijn taak is dat hij duidelijk en overtuigend moet kunnen uitleggen hoe en waarom deze compromissen tot stand komen. De ‘uitproberen-en-zien-wat-ervan komt’ benadering van Lean is in dat opzicht duidelijk niet behulpzaam.

Bovendien is een ziekenhuis zo groot als een dorp – soms zelfs als een kleine stad – en speelt politiek onvermijdelijk een grote rol bij de bedrijfsvoering. Ziekenhuispersoneel is het gewend om veranderingen door te voeren die door de top worden opgelegd, met een commissie van toezicht, een gedetailleerd actieplan voor elke betrokken afdeling en gecontroleerde uitvoering. Het idee dat elk team kaizen zal toepassen en dat we daardoor onze werkelijke problemen zullen ontdekken en op de een of andere manier het complete systeem zullen transformeren lijkt behoorlijk naïef.

Sterker nog, het Lean idee dat het systeem zelf over het algemeen redelijk goed functioneert (de mensen die het hebben ontworpen wisten heus wel waar ze het over hadden) maar dat onze onjuiste dagelijkse beslissingen en projecten de effectiviteit ervan in de weg staan, druist volledig tegen onze intuïtie in (sommige vinden het zelfs beledigend). Bestuurders zijn er meestal van overtuigd dat processen gebrekkig zijn en dat het hun taak is om ze op de een of andere manier te repareren. Het Lean standpunt dat processen in principe in orde zijn en dat het erom gaat om de misplaatste aannames en handelingen bloot te leggen die maken dat ze in de praktijk niet goed functioneren, is een rechtstreekse aantasting van hun identiteit als ‘redders’ van een verrot systeem.

Afdelingshoofden hebben vanuit het perspectief van Lean een heleboel verwrongen opvattingen over efficiëntie. Ze laten bijvoorbeeld een team tien uur achter elkaar werken om de OEE van operatiekamers omhoog te krijgen (waarmee ze zowel artsen als verpleegkundigen overbelasten). Of ze laten Logistiek in één keer een hele week aan benodigdheden leveren om op het aantal personeelsleden te kunnen bezuinigen (en afdelingen vol te stouwen met voorraad). Of ze pakken kleine materiaalproblemen niet meteen aan, maar wachten op renovatieprojecten (zo stapelen de problemen zich op, waardoor afdelingen in een suboptimale werkomgeving moeten functioneren). Of ze investeren zelfs in meer en nieuwere hightechapparatuur om de slechte benutting van bestaande machines te compenseren. Zo kunnen we eindeloos doorgaan.

Het dieperliggende probleem hier is dat we voor twee totaal verschillende ‘juiste benaderingen’ kunnen kiezen: ‘zorgen dat het werkt voor de patiënt’, waarbij het draait om zodanige afstemming met andere specialismen dat de werkflow voor de patiënt zonder hobbels en zo snel en soepel mogelijk verloopt, en ‘zorgen dat het werkt voor het bestuur’, waarbij het streven is dat elke afzonderlijke afdeling zo efficiënt mogelijk werkt, de bestuurlijke controle toeneemt en afzonderlijke budgetlijnen worden geoptimaliseerd.

Net als bij elke andere grote (en bureaucratische) organisatie is het risico van deze laatste benadering dat institutionele inertie de missie in de weg gaat staan. Patiënten of klanten worden alibi’s om te doen wat we doen, en in extreme gevallen zelfs gijzelaars. Dat gezegd hebbende staat de nieuwste generatie top-CEO’s (onder wie Steve Jobs, Richard Branson en Jeff Bezos) een andere aanpak voor: zet alles op alles om de klant tevreden te houden, dan volgt de rest vanzelf. Maar veel mensen vinden dit nog steeds moeilijk aan te nemen. Het gevolg van die aanpak is dat we de blauwdruk van het complete ziekenhuis niet opnieuw hoeven te ontwerpen. We hoeven niets te ‘transformeren’. Wel moeten we systematisch naar de gemba gaan, mensen plaatselijke kaizen-evenementen leren uitvoeren en plaatselijke leiders identificeren die het werk willen optimaliseren voor de patiënt (of de klant) en niet voor de bureaucratie.

Het bureaucratische ideaal is een organisatie die los van mensen functioneert; een organisatie waarin rollen en regels zo duidelijk gedefinieerd en zo strikt toegepast worden dat het niet uitmaakt wie een bepaalde taak uitvoert. Lean inzicht nummer één is echter dat organisaties worden gerund door mensen: het maakt wel degelijk uit wie een taak uitvoert. Bovendien willen de meeste mensen doen wat goed is voor de patiënt of de klant, maar worden zij daarin gedwarsboomd door een handvol bureaucratisch georiënteerde leiders.


WAT IS DAN HET LEAN PLAN?

Wanneer we de plaatselijke leiders hebben gevonden die kaizen als vanzelf oppikken, moeten we die vervolgens met elkaar in contact zien te brengen. Door een ‘community of practice’ van kaizen-georiënteerde leiders te creëren smeden we vertrouwensbanden die afdelingsgrenzen overschrijden. Deze mensen zullen automatisch naar elkaar toe trekken omdat ze een gemeenschappelijk doel hebben: doen wat juist is voor de patiënt en de organisatie daarop aanpassen – en niet andersom.

Het creëren van persoonlijke vertrouwensbanden over functionele grenzen heen doet veel meer dan je zou denken. Je versterkt er niet de procesefficiëntie mee (als managers een proces ‘repareren’ voegen ze meestal puur een bureaucratische laag of overcapaciteit toe, waarmee ze meer goed dan kwaad doen), maar je legt de basis voor een gemeenschap die zich toelegt op een zo goed mogelijk proces voor patiënten. En dan oogst je succes. Net als bij het spelletje drie op een rij – waarbij je de rondjes of kruisjes met elkaar moet zien te verbinden – doen zich als vanzelf mogelijkheden voor om slimme ideeën te combineren en verbeteringen aan te brengen.

En dan nu jouw rol hierbij: verdiep je in die vroege successen, plaats ze op een platform, leg de rest van de organisatie uit dat dit is wat je graag wilt zien en ondersteun of stimuleer de paar plaatselijke leiders die goed bezig zijn. Zo doordring je de rest van de organisatie van het gemeenschappelijke doel: een betere behandeling van patiënten zonder het personeel overmatig te belasten.

Zodra een community van Lean denkende leiders bijeenkomt, begint de magie van Lean zich af te tekenen: er worden vraagtekens gezet bij gedachteloze bureaucratische beslissingen, het aantal domme kostbare fouten en mislukkingen neemt af en chaotische toestanden worden niet langer geaccepteerd. Daardoor stijgt de kwaliteit van de zorg en dalen de kosten.

Het is niet nodig om de volledige organisatie overhoop te halen of te herstructureren. Transformatie volgt vanzelf nadat je een kritische massa leiders hebt bereikt die de intentie hebben om met elkaar de bureaucratie in te zetten voor het welzijn van patiënten of klanten en niet voor zichzelf. En omdat processen in principe zodanig ontworpen zijn dat ze werken (als de bureaucratie die bedoeld is om ze te ondersteunen niet de overhand krijgt), zullen de kwaliteit en de flow van het werk verbeteren dankzij duizenden kleine plaatselijke beslissingen die allemaal gericht zijn op hetzelfde doel: betere zorg voor patiënten en meer ondersteuning van personeel op de werkvloer.

Vanuit bureaucratisch perspectief is het belangrijkste nadeel van deze Lean benadering dat je weliswaar leert hoe je de beste mensen om je heen verzamelt om problemen op innovatieve manieren op te lossen, maar dat je niet van tevoren kunt zeggen met welke oplossingen ze zullen komen. Als je bureaucratische baas je bij zich roept en zegt, ‘Kom niet bij me aan met problemen, breng me oplossingen,’ sta je met je mond vol tanden. Je kunt geen slimme ideeën op pakkende PowerPoint-slides presenteren om de realiteit van het leven mee te verfraaien.

Hoe luidt het plan dan? Dat luidt als volgt:

1. Ga zo veel mogelijk naar de gemba om concrete kaizen-inspanningen te observeren;

2. Pik die leiders eruit die je intenties begrijpen en die goede kaizen-initiatieven bedenken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren;

3. Breng ze samen in een praktijkgemeenschap;

4. Koppel ze via pullsystemen om de onderlinge connecties te verstevigen;

5. Daag ze uit en ondersteun ze bij de oplossing van cross-functionele problemen;

6. Creëer een kritische massa van mensen die weten waarover ze praten en die gemotiveerd zijn om zich in te zetten voor de patiënten en het personeel;

7. Zorg ervoor dat ze gefocust blijven op verbetering en leren.

Het mooie van Lean is dat er geen grote organisatieverandering voor nodig is (‘Lean’ initiatieven van consultants die beginnen met reorganisaties zijn verdacht en vloeien eerder voort uit traditioneel denken dan uit Lean denken). De echte verandering is een attitudeverandering.

Je merkt dat dingen beginnen te verschuiven als het management patiënt-gerelateerde problemen vaker benoemt (en specifieker: echte personen in plaats van ‘de patiënt’); als de obstakels waar afdelingsteams tegenaan lopen openhartiger worden besproken (zonder dat de angst bestaat dat de boodschapper het slachtoffer wordt) en er daardoor meer naar de gemba wordt gekeken; als initiatieven van teams op afdelingsniveau leiden tot verandervoorstellen van afdelingshoofden, die zichzelf meer als ondersteuners van teaminspanningen zien dan als handhavers van de bureaucratie; als samenwerking over functionele grenzen heen vaker en spontaner plaatsvindt (zonder dat daarvoor organisatiebrede projecten nodig zijn) doordat het onderlinge vertrouwen toeneemt; als resultaten net zo veel aandacht krijgen als dagelijkse beslissingen over resultaten en als herhaaldelijk ‘waarom’ vragen tot meer reflectie leidt.

Het Lean plan is zowel verstandig als praktisch uitvoerbaar – maar het levert geen kant-en-klare oplossingen op om de baas mee gerust te stellen. Dat is de reden waarom de bureaucratische benadering in grote organisaties nog steeds overheerst; die houdt ons voor dat de chaotische, snel veranderende, onderling verbonden wereld waarin wij leven statisch en beheersbaar is. Een domme veronderstelling, maar wel veiliger voor je carrière.


SAMENVATTING

Lean blijft een sprong in het diepe, maar een minder grote dan in eerste instantie misschien lijkt. Lean denken en doen heeft inmiddels zijn nut ruimschoots bewezen, en hoewel er nog steeds veel consultants zijn die alleen de tools ervan verkopen, zijn er genoeg CEO’s met echte Lean ervaring die een voorbeeldfunctie kunnen vervullen. Bovendien begint het echte Lean niet met organisatieverandering, herstructurering, transformatie of welk programma ook, maar met de gemba opgaan en de kaizen-inspanningen van teams ondersteunen, en dat brengt relatief weinig risico’s met zich mee. Tot slot wil de overgrote meerderheid van de mensen die in ziekenhuizen werken zich heel graag inzetten voor betere patiëntenzorg, ook als de bureaucratie hen daarin belemmert. Als je hun een manier aanreikt om anders te kijken naar hun werk en hun verbeterpogingen, zullen ze je versteld doen staan. Sommigen zullen zelfs nieuwe ideeën ontdekken waaraan niemand nog had gedacht.

De deur naar Lean staat misschien niet wijd open, maar de ruimte voor verbetering die zich erachter bevindt is enorm. Het gaat erom dat je vertrouwt op het gezonde verstand van de teams zelf en medewerkers op de gemba dagelijks Lean denken leert beoefenen. Alleen dan beheers je de Lean kunst om olifanten te leren dansen.


 


 

AUTEURS

 

Michael Ballé is co-founder of the Institut Lean France. An associate researcher at Telecom ParisTech, he holds a doctorate from the Sorbonne in Social Sciences and Knowledge Sciences. Michael is a best-selling author and an engaging speaker, and managing partner of ESG Consultants. He also works as a lean executive coach in various fields, from manufacturing to engineering, services to healthcare.

 

Eve Parier is Hospital Group Director at Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. She was previously Director of Human Resources at the Versailles Hospital Center (2010-2012). In June 2012, she joined the office of the Minister of Social Affairs and Health, as a technical advisor responsible for relations with hospital staff.

 

Professor Daniel T Jones is co-author of the seminal books The Machine that Changed the World, Lean Thinking and Lean Solutions; and co-founder of the lean movement. He is founding chair of the Lean Enterprise Academy in the UK