/Vroege successen voor Lean op de lange termijn

Vroege successen voor Lean op de lange termijn

Thema-artikel – Het belang van vroege successen om betrokkenheid bij Lean te stimuleren wordt vaak benadrukt. Het verhaal van dit Braziliaanse ziekenhuis bevestigt dat dit niet voor niets gebeurt.

 Tekst: Dr. José de Carvalho Florence, Hospital Municipal São José dos Campos, Brazilië



Er bestaan allerlei theorieën over hoe je een Lean transformatie moet opstarten, maar het aanpakken van een probleem waarvan iedereen zich bewust is leek ons vanaf het allereerste begin de beste manier. Voor ons in het Hospital Municipal (een openbaar ziekenhuis in het Braziliaanse São José dos Campos) was dat probleem de eerstehulpafdeling.

Onze Pronto Socorro is ongelooflijk druk; we krijgen elke dag tussen de 800 en 1200 mensen binnen (een gemiddelde van 20.000 per maand). Het is er altijd hectisch. Daarom is het belangrijk dat deze afdeling zo efficiënt en effectief mogelijk werkt.

De eerstehulpafdeling kampte met twee problemen, en die hadden allebei – net als bij de meeste andere ziekenhuizen – te maken met het aantal patiënten dat we zien en de hoeveelheid tijd die ze bij ons doorbrengen. Aan de ene kant realiseerden we ons dat de verblijfsduur van onze patiënten met lage tot middelmatige prioriteit (samen meer dan 90 procent van de mensen die we zien – hun kleurcode is respectievelijk blauw/groen en geel) overmatig lang was; aan de andere kant lag onze observatieafdeling voortdurend bomvol met patiënten die op een arts wachtten.

We besloten Lean in te zetten om deze problemen aan te pakken. De impact die de methodologie heeft gehad op de kwaliteit van de zorg aan onze patiënten (en op het werk van ons personeel) is enorm geweest. We hopen – en denken – dat dit nog maar het begin is van een transformatie van onze hele organisatie.

Maar eerst iets over onze twee problemen en hoe we ze hebben opgelost.


 ‘GELE’ PATIENTEN

Het ontslaan van patiënten met lage prioriteit was een van de grootste uitdagingen van ons ziekenhuis geworden; deze ‘gele patiënten’ (zo genoemd naar de kleurcode die we voor ze gebruiken) verbleven wel drie tot twaalf uur bij ons. Dat gaf frustratie bij de patiënten, overbelastte ons personeel en verhoogde de klinische risico’s.

Interessant genoeg zat de bottleneck niet bij de plek waar de patiënten onderzocht werden. Het kostte patiënten niet specifiek moeite om het ziekenhuis te bereiken en gezien te worden door een arts, maar het duurde vooral heel lang voordat ze de medicatie ontvingen die ze nodig hadden. Aangezien 40 procent van onze patiënten op de eerstehulpafdeling medicatie moet hebben, leverde dit enorme ontslagvertragingen op.

Verdere analyse bracht een fundamentele oorzaak van dit probleem aan het licht: de lange afstanden die onze patiënten binnen het ziekenhuis moesten afleggen om hun medicijnen op te halen. De afstand tussen de eerstehulpafdeling en de apotheek bedroeg 277 meter. Mensen liepen door de gangen te dwalen en vroegen voortdurend naar de weg – je kunt je voorstellen dat dat behoorlijk wat chaotische taferelen opleverde! Die overvloedige bewegingen creëerden op hun beurt opstoppingen bij de herbeoordeling van patiënten. Ook ontdekten we dat er grote verschillen zaten in de manier waarop we medicatie aan onze patiënten toedienden.

Met behulp van PDCA identificeerden we de volgende tegenmaatregelen:

  • Verbetering      van patiëntenstromen door aanpassingen in de lay-out van de afdelingen
  • Verbetering      van de zorg door de introductie van standaards voor de manier waarop we      patiënten behandelen

De eerste stimulans in de richting van Lean denken als oplossing voor deze problemen kwam in feite van het bestuur (als openbaar ziekenhuis hebben wij niet veel middelen; daarom kwam Lean direct als een zeer aantrekkelijke optie naar voren). Het bestuur maakte zich zorgen om de zeer lange verblijfsduren en vroeg ons om dit probleem zo snel mogelijk aan te pakken. Het probleem op onze eerstehulpafdeling moet echt evident zijn geweest voor onze mensen, omdat we niet geconfronteerd werden met de weerstand waar Lean initiatieven in eerste instantie meestal op stuiten. De medewerkers van de afdeling gingen vrij snel in de plannen mee omdat ze direct de waarde inzagen van wat we probeerden te bereiken. We vonden het allemaal onacceptabel dat onze patiënten zo ver voor hun medicatie moesten lopen, vooral gezien het feit dat dit per definitie mensen zijn die pijn hebben en iets mankeren.

Onze beslissing om de lay-out van de afdelingen aan te passen en de apotheek dichter bij de observatieruimte te situeren (mede ingegeven door spaghettidiagrammen en value-stream maps) had direct twee resultaten: allereerst nam het aantal bewegingen sterk af (en daarmee de chaos en de kans op fouten) en ten tweede konden we nu een ‘single-patient flow’ introduceren, waarmee we het herbeoordelingsproces en dus het ontslag van onze patiënten versnelden. De afstand die ze nu moeten afleggen is 40 procent korter, de eerstehulpafdeling is zichtbaar minder druk en het aantal mensen dat ronddwaalt en naar de weg vraagt is gedaald.

Dan het tweede probleem.

Door middel van een pareto-analyse stelden we vast dat 70 procent van onze patiënten pijngerelateerde klachten had, terwijl ongeveer 10 procent zich met astma meldde. Bij het doornemen van onze protocollen voor het toedienen van medicatie aan deze twee categorieën patiënten beseften we dat standaards voor hun behandeling ontbraken. Veel patiënten met pijn kregen medicijnen toegediend via een infuus, ook als orale medicijnen – die veel sneller toe te dienen zijn en daarom voor minder wachttijden zorgen – net zo effectief waren. Daarom is in ons nieuwe protocol voor patiënten met pijnklachten een voorkeur voor orale medicatie vastgelegd. Ook geven we patiënten de medicatie die ze nodig hebben mee naar huis, zodat ze een paar dagen voort kunnen en niet direct weer terug hoeven te komen.

Dankzij deze maatregel hadden we in de eerste maand 1500 patiënten minder in het gele gebied. (We verwachten dat de invloed van het nieuwe astmaprotocol binnenkort ook duidelijk wordt, aangezien de winter bij ons net is begonnen.)

De implementatie van deze veranderingen had best wat voeten in de aarde. De aanpassing van de lay-out van de eerstehulpafdeling was een arbeidsintensief en moeilijk proces, en het was evenmin gemakkelijk om onze artsen ervan te overtuigen volgens de nieuwe protocollen te gaan werken. We kunnen niet genoeg benadrukken hoe belangrijk onze pioniers zijn geweest bij het over de streep trekken van de rest van het team; we hebben aan den lijve ondervonden hoe cruciaal teamwork is bij pogingen om Lean veranderingen te implementeren.

Ook hebben we ervaren hoe belangrijk het is om tegenmaatregelen te toetsen en te leren van de fouten die we maken. Maar uiteindelijk was de impact van Lean op de eerstehulpafdeling onmiskenbaar: de gemiddelde verblijfsduur van gele patiënten is gedaald van 3 uur en 24 minuten naar 1 uur en 55 minuten.


DAGELIJKSE TACTIEKBESPREKINGEN

Zoals al eerder gezegd was een ander zeer groot probleem – misschien wel het grootste probleem – dat de eerstehulpafdeling van het Hospital Municipal te kampen had met een overvolle observatieafdeling. Hier waren soms wel twee keer zo veel mensen aanwezig als de capaciteit toeliet.

Deze bottleneck had zijn oorsprong in een aantal problemen die het gevolg waren van ons gebrekkige proces. Onze artsen deden er bijvoorbeeld te lang over om patiënten opnieuw te beoordelen en er ging te veel tijd overheen voordat testresultaten beschikbaar kwamen of gecontroleerd werden. De patiënten, die heel lang moesten wachten voordat ze door een specialist werden gezien, waren terecht ontevreden en moesten vaak na hun ontslag nog op de eerstehulpafdeling blijven omdat er op de ziekenzalen geen ruimte voor ze was.

Onze processen waren traag en verliepen met horten en stoten. Het kwam vaak voor dat een arts naar een kamer ging om een patiënt te zien, en dat daar nog een patiënt bleek te liggen die op onderzoek wachtte. Bovendien was niet altijd duidelijk welke arts welke patiënt moest onderzoeken, waren de overdrachten niet helder en werd niet altijd gesignaleerd dat de conditie van een patiënt verslechterde omdat iedereen het voortdurend zo druk had.

In grote lijnen waren er voor onze problematische situatie twee fundamentele oorzaken aan te wijzen: slechte communicatie en gebrek aan coördinatie tussen onze professionals. Als je dit eenmaal weet, is het waarschijnlijk geen verrassing voor je dat de tegenmaatregel die we besloten in te voeren een van de populairste vindingen is die Lean beoefenaars ter beschikking staan: de dagelijkse huddle of tactiekbespreking. De positieve effecten hiervan op de communicatie en de samenwerking tussen professionals en teams zijn welbekend, en wij plukken er inmiddels volop de vruchten van.

Ons project was gericht op verbetering van de kwaliteit van de zorg en reductie van klinische risico’s, variatie en belasting van onze mensen. Maar, zoals het oude Lean adagium al zegt: je kunt niet verbeteren wat je niet kunt meten. Dat is wat de dagelijkse tactiekbesprekingen uiteindelijk zo belangrijk voor ons maakt: ze stellen ons in staat om alle noodzakelijke informatie te verzamelen over het dagelijks werk.

Onze eerste dagelijkse bespreking vond plaats in november 2016 en voelde heel onwennig. Hij duurde veel te lang omdat we geen idee hadden wat we aan het doen waren en omdat de informatie die we nodig hadden niet beschikbaar was. Een paar dagen later begonnen we de gegevens vóór het begin van de tactiekbespreking te verzamelen, en langzaam maar zeker – en door voortdurend PDCA toe te passen – werden onze vragen effectiever.

Tegenwoordig vragen we elkaar tijdens onze tactiekbespreking van half negen ‘s ochtends hoeveel patiënten er die ochtend klaar zijn voor ontslag of een eindbeoordeling. Ook vragen we hoeveel onderzoeken er hangende zijn en waarom, hoeveel patiënten er van de afdeling kunnen worden ontslagen maar nog niet op een andere afdeling terecht kunnen (voor ons een signaal om andere afdelingen te waarschuwen dat we snel een bed nodig hebben) en hoeveel patiënten er in afwachting zijn van een familielid of ambulance om ze op te pikken. Alles is gebaseerd op een rood/groene kleurcode, waardoor we meteen weten waar de problemen zitten en welke problemen we als eerste moeten aanpakken.

Als onderdeel van onze pogingen om de druk op onze observatieafdeling te verlagen hebben we ook visueel management geïmplementeerd. Vroeger wisten de artsen bij aankomst op de afdeling niet precies welke patiënten zij moesten zien. Dit ondervangen we nu door labels aan de bedden te bevestigen.

Er waren een paar experimenten voor nodig, maar uiteindelijk werkt het systeem naar behoren. Hieronder zie je een voorbeeld van zo’n label. De ogen geven aan dat de patiënt nog niet naar een andere afdeling kan, het voedselteken geeft aan dat hij niets mag eten en het duimpje dat de onderzoeken zijn afgerond en dat het wachten is op de beslissing van de arts. Ook de afdeling die de patiënt gaat opnemen en het bednummer zijn erop te zien (in dit geval is dat General Surgery, de afdeling Algemene chirurgie).

We kunnen nog niet zeggen dat de dagelijkse tactiekbesprekingen al standaard routine zijn, maar dat is logisch omdat we ze nog maar zes maanden doen. Toch merken onze mensen nu al dat dingen soepeler verlopen, en de dagelijkse bijeenkomsten vinden ook steeds vaker plaats wanneer de leiders niet aanwezig zijn. We hebben zelfs twee extra overlegmomenten ingevoerd, één aan het eind van de middag en één ‘s nachts (de observatiezaal kan er in de loop van 24 uur vaak totaal anders uitzien).

De resultaten zijn al zichtbaar: ons proces is stabieler en we hebben niet alleen het aantal patiënten dat dagelijks de observatieafdeling bezoekt met 40 procent weten terug te brengen, maar we hebben ook de tijd die ze daar doorbrengen weten te verkorten.

Daarnaast merken we dat mensen ernaar streven om zonder problemen bij de tactiekbesprekingen aan te komen (de bijeenkomsten fungeren duidelijk als incentive om problemen recht te zetten zodra ze zich voordoen). We hebben nu zicht op het werk dat er voor iedere patiënt moet worden verricht en we weten precies welke informatie we nodig hebben om onze beslissingen te kunnen nemen. Je maakt veel minder snel fouten als je alle informatie bij de hand hebt (het is bijvoorbeeld geweldig om te merken hoe klein de kans is geworden dat een belangrijke patiënt over het hoofd wordt gezien).


WAT NU?

Wij denken dat deze twee projecten – die tegelijkertijd plaatsvonden – de basis hebben gelegd voor de verspreiding van Lean in andere delen van het ziekenhuis. Dankzij de introductie van de tactiekbesprekingen zijn de medewerkers van de eerstehulpafdeling bijvoorbeeld al tot de conclusie gekomen dat ze mensen van andere afdelingen bij hun overleg moeten betrekken, willen ze over alle informatie kunnen beschikken die ze dagelijks nodig hebben.

Hoewel deze twee projecten als top-downinitiatief zijn begonnen, zien we tot onze vreugde hoeveel invloed ze hebben; iedereen – van patiënten tot medewerkers – heeft er voordeel van en ze zetten anderen ertoe aan om ook veranderingen in gang te zetten. Momenteel proberen we meer mensen voor Lean te winnen, voortbouwend op het momentum dat de verbetering van onze eerstehulpafdeling heeft gegenereerd.

Houd ons in de gaten, je zult zeker meer van ons horen.



 DE AUTEURS

The Emergency Department team who wrote this article:

Aline Augusto Ribas, Administrative coordinator Laura Friggi Peters de Holanda, Medical ER coordinator Lin Hung Hua, Medical director Maria Cristina Pose Guerra, Nursing director Marilisa Silva Diego, Administrative manager Otávio Lima de Holanda, Doctor Renata Mantovani, Nursing Coordinator